FORMULIR PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GEMPUR
GERAKAN ELEMEN MASYARAKAT PENERUS REFORMASI
Sekretariat: Jalan Raya Langensari – Banjar No.278 Muktisari-Langensari Kota Banjar.

FORMULIR PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA



Nomor Anggota
Diisi oleh pengurus*
Nama Lengkap

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Tempat Tgl. Lahir

Agama

Nomor KTP

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Alamat


Nomor Tlp/HP

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota LSM GEMPUR dan siap mematuhi peraturan-peraturan organisasi serta konsekuensinya.
.................,....,................200
Calon Anggota,



Nama Jelas & Tanda tangan Pengurus,



Nama Jelas & Tanda tangan


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GEMPUR
GERAKAN ELEMEN MASYARAKAT PENERUS REFORMASI
Sekretariat: Jalan Raya Langensari – Banjar No.278 Muktisari-Langensari Kota Banjar.

FORMULIR PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA



Nomor Anggota
Diisi oleh pengurus*
Nama Lengkap

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Tempat Tgl. Lahir

Agama

Nomor KTP

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Alamat


Nomor Tlp/HP

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk mendaftarkan diri sebagai anggota LSM GEMPUR dan siap mematuhi peraturan-peraturan organisasi serta konsekuensinya.
.................,....,................200
Calon Anggota,



Nama Jelas & Tanda tangan Pengurus,



Nama Jelas & Tanda tangan